С 50 – х годов прошлого столетия понятие «плацебо-эффекта» (изменения в состоянии больных под действием плацебо – индифферентного препарата, не оказывающего физиологического воздействия на тот или иной симптом, но по внешнему виду и по предъявлению имитирующего лекарство) привлекает к себе серьезное внимание врачей разных специальностей. Проблема плацебо изучается отечественными и зарубежными специалистами, представляя огромный интерес не только для медицины, но и для и психологии.
Что касается психологических исследований, то они пока представлены недостаточно, особенно в отношении индивидуально-личностных свойств и психологических механизмов, лежащих в основе данного феномена.
При изучении плацебо-эффекта необходимо учитывать все составляющие лечебного процесса, в том числе и те психологические аспекты терапии, которые влияют на положительное действие плацебо (п-ответ). К ним можно отнести личностные особенности и больного, и лечащего врача, их взаимоотношения, деонтологическую сторону этих контактов. Кроме того имеет значение культурный уровень больного, его образованность, подверженность предрассудкам, религиозным верованиям, влияние рекламы, система ценностей и сложившиеся межличностные отношения, а также установка больного на положительный результат лечения, эффект ожидания, отношение больного к фармакотерапии и к конкретно принимаемому им лекарству и множество других факторов тщательно изучаются в настоящее время, дополняя новыми данными имеющийся на сегодняшний день противоречивый опыт изучения этой проблемы.
На данный момент вопрос о существовании определенных индивидуально-типологических особенностей больных, лежащих в основе плацебо-эффекта - так называемой «плацебо-личности», является спорным. По мнению одних авторов, такой личности не существует (Poldinger W., 1976). Другие исследования свидетельствуют о колебаниях плацебо-реактивности (Аблахатов Ю.И., Лапин И.П., Нуллер Ю.Л.).
В противоположность этим представлениям, некоторыми авторами обрисован набор черт лиц, у которых вероятность возникновения плацебо-эффекта повышается. К таким личностным характеристикам относят экстравертированность, тревожность, зависимость, сензитивность, эмоциональную лабильность, социальную консервативность, искренность, внушаемость, высокий уровень согласия, стремление сотрудничать с врачом. Отсутствие возникновения плацебо-эффекта эти авторы связывают с наличием у больных черт подозрительности, недоверчивости, интровертированности.
Актуальность настоящего исследования исходит из остающегося на сегодняшний день открытым вопроса о существовании индивидуально-типологических черт, совокупность которых можно было бы определить как портрет «плацебо-личности».
Данная статья отражает самый начальный этап исследования влияния отдельных индивидуально-личностных свойств больных с депрессивными расстройствами на вероятность успешного действия плацебо-терапии и изучение динамики состояния под влиянием плацебо с помощью психодиагностических методов исследования, а также изучение личностных ресурсов и защитных механизмов, лежащих в основе реакции на плацебо у этих больных.
На предварительном этапе нами было изучено 48 больных, страдающих депрессивными расстройствами (диагноз был установлен врачом-психиатром и соответствовал критериям МКБ-10).
Все они были обследованы в начале эксперимента с помощью стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛ). Первую неделю все больные принимали плацебо, далее, в течение четырех недель проводилось фармакологическое лечение. Из общего количества испытуемых лечащим врачом-писхиатром на основании данных, полученных при исследовании больных с помощью шкалы Гамильтона (HAM-D), было выявлено 22 плацебо-респондера (46% от общего числа больных).
Исходя из результатов обследования больных методом СМИЛ, из всего числа плацебо-респондеров было выделено две группы. Первую группу составили 14 больных (29,3% из общего числа испытуемых, 64% от количества плацебо-респондеров), обладающих депрессивно-тревожными чертами личности (ведущая шкала пессимистичности (2), сопровождаемая завышенной шкалой тревожности (7) по СМИЛ, некоторое повышение шкал индивидуалистичности (8) и социальной интраверсии (0), понижение шкалы оптимистичности (9)).
Другая, меньшая по количеству группа из 8-ми человек (17% от общего количества обследуемых, 36% из числа плацебо-респондеров), представляла больных с ипохондрическими чертами, условно разделенная на две подгруппы:
- 1-я подгруппа – с преобладаним 1-ой шкалы – шкалы невротического сверхконтроля в пяти случаях (10,4% от общего количества больных, 22,5% из числа плацебо-респондеров);
- 2-я подгруппа - с повышением шкалы невротического контроля (1) наряду со шкалой эмоциональной лабильности (3) по шкалам профиля СМИЛ в трех остальных случаях (6,3% от общего количества больных, 13,5% из числа плацебо-респондеров).
Диаграмма 1. Процентное распределение общего числа обследуемых больных.
Диаграмма 2. Процентное распределение плацебо-респондеров.
Если обратить внимание наосновные характерологические особенности, эмоциональный фон, мотивационную направленность, а также общий и индивидуальный тип реагирования, стиль межличностного общения, ведущие потребности, защитные механизмы, реакцию на стресс и возможный тип дезадаптации, то получается такая картина:
I группа. Плацебо-респондеры с ведущими шкалами депрессии.
Основными характеристиками профилей личности больных этой группы являются дезадаптация и эмоциональная напряженность.
Основные черты характера: повышенная тревожность, мнительность, болезненная совестливость, повышенная ответственность, нерешительность, повышенное сострадание (эмпатия), ранимость, склонность к болезненному самоанализу, неустойчивость самооценки, обидчивость, самокритичность, чувство растерянности, снижение уровня оптимизма, замкнутость.
Эмоциональный фон характеризуется пессимистичной окраской переживаний, склонностью к страхам, беспричинной озабоченностью маловажными проблемами, некоторым эмоциональным своеобразием, неудовлетворенностью сложившейся ситуацией и неуверенностью в себе.
Мотивационная направленность определяется стремлением к избеганию ситуаций, ведущих к неуспеху, высокой мотивацией избегания стрессов и конфликтов, зависимостью от мнения большинства.
Оценка общего типа реагирования варьируется от астенического типа реагирования до смешанного. Налицо преобладание пассивной позиции, либо даже пассивно-страдательной. Активность больных снижена в связи с неблагоприятной ситуацией.
Индивидуальный тип реагирования: выражается в повышенном чувстве собственной вины, тревожно-мнительных проявлениях, отличается сензитивностью.
Ведущие потребности: потребность в глубокой и постоянной привязанности, аффилиативная потребность (т.е. потребность в понимании и сочувствии), в ограничении контактов и избегании конфликтов, в покое и избавлении от причин, породивших тревогу.
Стиль межличностного общения характеризуется зависимой позицией, конформностью, сдержанностью в проявлении социальной активности, избирательностью в контактах. В большинстве случаев отмечаются трудности в налаживании межличностных отношений.
Защитные механизмы: склонность к оттормаживанию эгоистических потребностей ради сохранения бесконфликтных отношений с окружением, ограничительное поведение, сужающее диапазон активности.
Реакция на стресс: неуверенность, тормозимые тенденции, блокировка действий, резкое снижение настроения и жизненного тонуса, реакция тревоги, чувство страха, ведомая активность, зависимая от лидирующей личности и ориентировка на референтную группу.
Возможный тип дезадаптации: склонность к дезадаптации по депрессивному типу, к ухудшению самочувствия по типу функциональных расстройств, к нарушениям сна в неблагоприятной ситуации, трудности социальной адаптации, возможно застревание на обидах и раздражительность.
Однако и среди группы нон-респондеров присутствовал небольшой процент (8,3% от общего числа; 15,3% среди нон-респондеров) больных с такими же индивидуально-типологическими особенностями, как у плацебо-респондеров, выделенных в первую группу. Это свидетельствует в пользу предположения об изменчивости плацебо-реактивности среди больных с депрессивными расстройствами.
II группа. Плацебо-респондеры с ведущей шкалой невротического сверхконтроля.
Как было сказано выше, вторая группа (17% плацебо-респондеров), представленная преобладанием 1 шкалы – шкалы невротического сверхконтроля в пяти случаях и повышением шкалы невротического контроля (1) наряду с 3-ей шкалой - эмоциональной лабильности в трех остальных, состояла из больных, отличающихся ипохондрическими чертами. Кроме того, профили этих больных были представлены не столь выраженными, как 1 и 3 шкалы, но все же обращающими на себя внимание приподнятыми 7 и 8 шкалой (соответственно шкала тревоги и шкала индивидуалистичности) и пониженной 9 шкалой (шкалой оптимистичности).
Наличие среди плацебо-респондеров лиц с ведущей первой шкалой само по себе является фактом, требующим дополнительного анализа. Высокий показатель по шкале невротическиго сверхонтроля обычно характерен для лиц, плохо поддающихся психотерапевтическому воздействию из-за инертности их установок. Постоянно меняя врачей, в поисках помощи; собирая справки, выписки, рецепты и пр. они не бывают удовлетворены ни итогами психотерапевтического воздействия, ни результатами лечения. Идя на поводу своей осторожности и мнительности, они снова и снова пускаются в поиски лучшего, уникального средства от их болезни, и не находят его. Это заставляет психолога предпринять дальнейшее углубленное изучение плацебо-эффекта у этих больных.
Основными характеристиками профилей личности у больных этой группы, также как и у больных с ведущими шкалами депрессии и тревоги, являлись дезадаптация и эмоциональная напряженность.
Основные черты характера: повышенное внимание к морально-нравственным проблемам и к своему самочувствию, совестливость, щепетильность в вопросах нравственности и морали, исполнительность и конформность при повышенной требовательности к окружающим, склонность к подавлению собственных потребностей. Кроме того, склонность к самоанализу, неустойчивость самооценки, самобытность.
Лица с преобладанием в профиле СМИЛ шкалы эмоциональной лабильности отличаются демонстративностью, впечатлительностью, спонтанностью эмоциональных проявлений. Эти черты поглощают характеристики шкалы невротического контроля, но при этом остается ориентация на социальные нормативы, которая лишь маскирует эгоцентрические тенденции личности, а невротическая тревога трансформируется в функциональные соматические расстройства, что в известной степени служит способом завоевания удобной социальной позиции или ухода от ответственности.
Эмоциональный фон больных первой подгруппы характеризуется скупостью эмоциональных проявлений, осторожностью, на первый план выступает озабоченность своим самочувствием. Наблюдается противоречивое столкновение сдержанности и раздражительности, что создает смешанный тип реагирования, свойственный лицам с психосоматической предиспозицией, т.е. со склонностью к трансформации эмоциональной напряженности в болезненные реакции всего организма или отдельных органов. Обращает на себя внимание стремление не обнаруживать свои эмоции.
Эмоциональные особенности больных второй подгруппы представлены яркостью и противоречивостью эмоциональных проявлений при некоторой поверхностности переживаний, с признаками эмоциональной незрелости, с повышенной эмотивностью, со склонностью драматизировать ситуацию.
У больных обеих подгрупп наблюдается снижение настроения, повышенная тревожность и неуверенность в себе.
Мотивационная направленность: в жизненно важных ситуациях проявляется мотивация, направленная на самореализацию личности, отмечается избегание ситуаций, грозящих неуспехом, уход от конфронтации, недостаточно выраженная социальная активность при конформности установок.
У представителей второй подгруппы выражено противоречивое столкновение мотивации достижения со столь же высокой тенденцией к избеганию неудачи, стремление к сохранению контактов с окружением и своего социального статуса.
Оценка общего типа реагирования: преобладание смешанного типа реагирования. В жизненно важных ситуациях проявляется достаточная активность. Позиция неустойчивая. Активность снижается в неблагоприятной ситуации.
Индивидуальный тип реагирования: преобладает тревожно-мнительная реакция, сензитивный тип реагирования, повышенное чувство собственной вины, интровертные черты, уход от решения проблем в связи с плохим самочувствием, гипотимность. У лиц второй подгруппы – эционально-лабильный тип реагирования, иногда стеничный.
Ведущие потребности: отмечается преобладание аффилиативной потребности, потребности в избегании конфликта и чуткости окружающих, в ограничении контактов, и в то же время потребности повторно прибегать к помощи врача или психолога в связи с нарушенной адаптацией и плохим самочувствием.
У лиц второй подгруппы превалирующей является потребность в самодемонстрации.
Стиль общения: ориентация на требования окружающей среды, общепринятый стиль поведения, стремление уйти от фамильярности и тесных контактов с малознакомыми людьми, высокая требовательность к себе и к окружающим. Возможна назидательность, дидактичность.
У лиц второй подгруппы в социально-значимых ситуациях выявлена повышенная уступчивость, избыточная общительность, широкий круг знакомств без глубокой привязанности, умение легко менять стиль поведения в зависимости от круга общения.
Защитные механизмы: уход в болезнь; в сложной ситуации - оттормаживание сиюминутных потребностей.
Больным второй подгруппы свойственны вытеснение из сознания истинных причин возникающих проблем и возникновение функциональных физических нарушений.
Реакция на стресс: в первый момент в стрессовой ситуации отмечается склонность к тормозимым реакциям, неуверенность, нерешительность, связанная с плохим самочувствием, возможна интрапунитивная (самообвиняющая) реакция, ориентировка на сильную личность или референтное большинство.
Наличие у больных второй подгруппы «конверсионной пятерки» - сочетания высокой первой и третьей шкал при относительно низкой второй, свидетельствует о трансформации эмоциональной напряженности в соматические (физические) расстройства. Эти расстройства в значительной мере носят характер условно «желательных» при невозможности решить конфликт конструктивным путем. Таким образом, реакция на стресс у них проявляется сочетанием эмоциональной неустойчивости с физиологическими расстройствами и вегетативными реакциями.
Возможный тип дезадаптации: для больных первой подгруппы при избыточной эмоциональной напряженности характерно возникновение психосоматических расстройств с ограничением активности. Психодиагностические данные позволяют прогнозировать развитие избыточного внимания к функциям своего организма, перерастающее в ипохондричность, повышение тревожности. Трудности социальной адаптации со склонностью к выраженным вегетативным реакциям.
При сравнении основных характеристик лиц этой группы, с результатами, выявленными при исследовании профилей больных с депрессивными чертами, можно выявить некоторые общие черты:
Плавающий и зубчатый профили отражают признаки эмоциональной напряженности и дезадаптации.
1) Наличие таких черт характера, как мнительность, повышенная тревожность, совестливость, ответственность, беспокойство, неустойчивость самооценки.
2) Эмоциональный фон во всех случаях характеризуется пониженным настроением, тревожностью и неуверенностью в себе.
3) В мотивационной сфере преобладает мотив избегания стрессов и конфликтов, избегания ситуаций, ведущих к неуспеху. Преобладает конформность установок.
4) Преобладает тревожно-мнительный тип реагирования, ощущение чувства собственной вины, сензитивность.
5) Среди потребностей преобладает аффилиативная, потребность в избегании конфликтов, в ограничении контактов.
6) Выражены черты зависимости от референтной группы или лидирующей личности.
7) Нерешительность, неуверенность в стрессовой реакции
В отличие от общепринятого мнения об экстравертированности плацебо-респондеров, данное исследование показало, что все плацебо-респондеры отличались повышенной шкалой интроверсии (0-вая шкала СМИЛ). Но, будучи личностями зависимыми, внушаемыми и конформными, с тенденцией к избеганию конфликтов, они не уходят полностью от контактов и откликаются на доброжелательное межличностное взаимодействие в отличие от стеничных, подозрительных интровертов. Несмотря на то, что этим личностям свойственна интровертированность, они могут производить впечатление достаточно общительных людей. Однако ценой за преодоление интровертных тенденций является усиление эмоциональной напряженности.
Кроме того, вызывает интерес состояние тревоги после приема плацебо. По данным Аблахатова Ю.И. и Лапина И.П. (1989) тревога может не только исчезать, но и появляться. Об этом же упоминается в исследовании по изучению цветовым тестом (МВЦ) эффекта от психостимулирующих препаратов[1]. Выяснилось, что у гипотимных личностей на плацебо вырастала тревожность, а у гипертимных этого не происходило.
Таким образом, предполагаемая «плацебо-личность», на основании данных первого этапа намеченного исследования, обладает чертами тревожности, мнительности, зависимости, нерешительности; находится в состоянии дезадаптации и эмоционального напряжения; стремится отгораживаться от контактов; обладает низкой либо неустойчивой самооценкой. Сравнительно небольшое количество исследованных лиц на сегодняшний день еще не позволяет обрисовать полноценную картину динамических изменений личности депрессивных больных под воздействием плацебо, равно как и делать однозначный вывод о гарантии успешности плацебо-терапии у больных с вышеуказанными ведущими чертами личности. Однако есть смысл говорить о необходимости более углубленного, более длительного исследования этой темы, с применением большего количества методов исследования личности в лонгитюдном наблюдении, отражающем как личностные особенности больных, подверженных выраженному плацебо-эффекту, так и динамику состояния, и все же данные начального этапа исследования могут послужить фундаментом для дальнейшей работы и наметить тенденции, требующие дополнительного глубокого анализа.
Индивидуально-типологических особенности нон-респондеров
В ходе настоящего исследования не было выявлено четких индивидуально-типологических групп среди нон-респондеров, однако данные обследования позволяют обнаружить ряд закономерностей и сделать некоторые сравнения.
Как уже было сказано выше, небольшая группа нон-респондеров по структуре личности была идентична группе плацебо-респондеров с депрессивно-тревожными чертами, и это не позволяет делать поспешный вывод о наличии четко описываемой плацебо-«личности», а скорее противоречит этому мнению.
В остальных случаях у этих больных при наличии высоких шкал депрессии (2) и тревоги (7), наблюдались завышенные шкалы импульсивности (6) и индивидуалистичности (8), но объединение этих больных в однородные группы затруднял разброс данных, полученных по другим шкалам. Таким образом, представляется возможным выявить те свойства личности нон-респондеров, которые оказались общими для этих больных и которые могли бы вызвать затруднение возникновения у больного плацебо-ответа.
Основные черты характера и эмоциональный фон: трудности и избирательность в контактах, некомформность, конфликтность, независимость, противодействие внешнему давлению, которые несмотря на ослабляющую эти черты 2-ю шкалу пессимистичности, усугубляются субъективизмом и самобытностью (8 шкала), и проявляются недоверием, обидчивостью, раздражительностью. В отдельных случаях такая картина усложняется паранояльными чертами со склонностью к ригидности установок и упорству в отстаивании своего мнения.
Вместе с тем, как и группе больных, относящихся к плацебо-респондерам, таким больным свойственны тревожность, боязливость, мнительность и склонность к самоанализу; эмоциональное своеобразие, беспокойство, сопровождающееся чувством страха; сверхчувствительность к одним явлениям и холодность к другим; сосредоточенность на себе.
Мотивационная направленность и ведущие потребности: мотивы противоречивы, проявляются столкновением высокой поисковой активности и динамичностью процессов возбуждения с выраженной инертностью и не всегда понятны окружающим. Стремление к достижению успеха сталкивается с чувством рассеянности, обреченности.
Общий и индивидуальный тип реагирования: тип реагирования смешанный с преобладанием гипостенических черт. Индивидуальный тип реагирования также противоречив и сложен – периодически могут возникать импульсивные эмоциональные и поведенческие реакции, тревожно-мнительная реакция с самообвинением и аутоагрессией.
Ведущие потребности: потребность в понимании и сочувствии противоречиво сталкивается с потребностью в ограничении контактов в сочетании с тенденцией к сохранению своей позиции, своего авторитета и независимости.
Стиль общения: дистантный, обособленный, неконформный, преобладают трудности в налаживании межличностных отношениях, стремление противодействовать авторитарному давлению, стремление к независимому стилю общения.
Защитные механизмы: тенденция к уходу в мир внутренних интересов, отказ от самореализации; может проявиться механизм вытеснения психологических проблем; стремление дать ситуации свое собственное объяснение, не всегда совпадающее с общепринятым.
Реакция на стресс: возможны импульсивные необдуманные поступки, либо наоборот, заторможенность и неуверенность; снижение социальной активности; иррациональная реакция.
Возможный тип дезадаптации: трудности социальной адаптации, межличностного общения, уход в мир фантазий, дезадаптация по депрессивному типу, раздражительность и застревание на обидах.
Сравнивая выявленные в ходе исследования индивидуально-типологические черты нон-респондеров и плацебо-респондеров, можно выделить их основные различия:
В отличие от плацебо-респондеров, нон-респондеры обладают чертами независимости, подозрительности, субъективности и раздражительности. Если для респондеров характерна нерешительность, то нон-респондеры отличаются импульсивностью и непредсказуемостью. В межличностных отношениях нон-респондеры дистантны, обособлены, конфликтны и неконформны, в то время как плацебо-респондеры отличаются стремлением к избеганию конфликтов и конформностью, идут на сотрудничество. Плацебо-респондеры ищут поддержку и помощь, в отличие от недоверчивых, невнушаемых и настаивающих на своей точке зрения нон-респондеров.
Стоит отметить, что к нонреспондерам сложно подобрать коррекционный подход, трудно преодолеть их закрытость и недоверчивость, пробиться сквозь стену субъективизма и отгороженности, вызвать у них ощущение понимания. Можно предположить, что такой набор черт обрисовывает личность, не реагирующую на воздействие плацебо. В дальнейшем исследовании предполагается выяснить, способны ли люди данного типа на плацебо-ответ вообще, или они представляют собой тип «истинного нон-респондера».
--------------------------------------------------------------------------------
[1] Собчик Л.Н. «Метод цветовых выборов», М., Речь, 2001